Inicio breadcum Nota

Nota

Portafolio Normolipemiantes

Cardiovascular Video

En Abbott contamos con un portafolio de medicamentos para el tratamiento de la dislipidemia en sus pacientes: Stafen (ácido fenofíbrico + rosuvastatina), Cardiomax (rosuvastatina), Cardiomax Plus (rosuvastatina + ezetimibe) y Trilipix (ácido fenofíbrico).

Inicio breadcum Nota

Nota

Stafen, control integral de los parámetros lipídicos

Cardiovascular Video

Rosuvastatina + ácido fenofíbrico ofrece un control integral de los parámetros lipídicos y mejora marcadores de inflamación vascular. Vea más información en el video que se encuentra a continuación.

Inicio breadcum Nota

Nota

Devolviéndole el ritmo a la vida con Rytmonorm

Cardiovascular Video

Queremos contribuir a mejorar la calidad de vida de sus pacientes; a devolverles el ritmo a sus vidas para que puedan disfrutar de lo que más les gusta. Por ello, para sus pacientes con fibrilación auricular contamos con Rytmonorm, la propafenona de referencia, disponible en presentaciones de 150mg x30 tabletas recubiertas y 300mg x20 tabletas recubiertas.

Inicio breadcum Nota

Nota

Presentación clínica de la fibrilación auricular

Cardiovascular

Si bien la FA puede cursar asintomática, no es una arritmia benigna, ya que puede manifestarse con síntomas como palpitaciones y disnea, e incluso puede producir inestabilidad hemodinámica.

Además, está relacionada con múltiples eventos clínicos como muerte, hospitalizaciones por IC, ACV, demensia o alteración en la calidad de vida entre otros.1

Frecuencia de complicaciones relacionadas con la FA

ACV: accidente cerebrovascular; HR: radio de riesgo; VI: ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca.

Recomendaciones de diagnóstico1

Un ECG estándar de 12 derivaciones o la monitorización de ECG normal durante >30 segundos que muestre el ritmo cardíaco sin ondas P distinguibles e intervalos R-R irregulares es diagnóstico de FA clínica1,3.

Cribado:

Evaluar FA mediante la palpación del pulso o trazados de ECG para pacientes mayores de 65 años (recomendación IB). Se pueden utilizar sensores que se emplean en aplicaciones para relojes inteligentes, bandas de muñeca o relojes, que obtienen un registro de fotopletismografía.

Monitorizar marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables regularmente para descartar episodios de AHRE (recomendación IB).

El diagnóstico definitivo de FA en casos con detección positiva en el cribado se establece solo después de que el médico revise el registro de ECG de 12 derivaciones o de una sola derivación de ≥30 segundos.

Se debe considerar la detección sistemática de ECG para detectar FA en personas mayores de 75 años o en aquellos con alto riesgo de ACV.

Referencias

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.

2. García-Peña AA, Ospina-Buitrago DA, Rico-Mendoza JP, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en Colombia según información del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO). Rev. Colomb. Cardiol. 2022;29(2):170-176.

3. Steinberg JS, O’Connell H, Li S, et al. Thirty-second gold standard definition of atrial fibrillation and its relationship with subsequent arrhythmia patterns: analysis of a large prospective device database. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11(7):e006274.

Inicio breadcum Nota

Nota

¿Es mi paciente realmente adherente al tratamiento?

Cardiovascular

La importancia de la Adherencia al tratamiento en los pacientes con Dislipidemia

Las enfermedades y su tratamiento no dan espera, la pregunta que debemos hacernos es ¿Y yo como paciente, cómo puedo aportar a mi estado de salud y a lograr mi recuperación de enfermedades?

La Enfermedad Cardiovascular (ECDV) es aún la principal causa de mortalidad en el mundo, origina más muertes que todas las formas combinadas de cáncer y que todas las enfermedades del tracto respiratorio bajo. En general, se considera que la Enfermedad Ateroesclerótica es la primera causa subyacente de muerte atribuible a ECDV. El panorama ha sido tan desalentador, que se han llevado a cabo múltiples estrategias e iniciativas con el objetivo de reducir la carga global de la ECDV (29-31). Las intervenciones universales en su prevención se han resumido en tres grandes grupos:

El primero de ellos son las intervenciones enfocadas en reducir la frecuencia de factores de riesgo para ECDV en la población general (teniendo en cuenta también que, un número importante de eventos cardiovasculares ocurren en poblaciones denominadas de “bajo riesgo”) estas intervenciones poblacionales se han dirigido al cese del consumo de tabaco, la modificación en los niveles de presión arterial y de colesterol, por medio de programas nacionales enfocados en la reducción del consumo de sal y grasas saturadas, sumado al incremento en la actividad física (intervenciones no farmacológicas) haciendo énfasis en estilos de vida saludables. En este sentido, la prevención de ECDV se puede clasificar en 4 grandes categorías: primordial, primaria, secundaria, y terciaria. La prevención primordial se refiere al hecho de lograr un estado de salud que evite el desarrollo de factores de riesgo para ECDV (teniendo en cuenta que la oportunidad para el impacto y el beneficio social es mayor si se preserva este “tiempo cero” antes de que se desarrolle la enfermedad), lo anterior requiere, evidentemente, estrategias basadas en la población y la colaboración de todo el sistema de salud.

La prevención primaria se refiere a la modificación de factores de riesgo asociados con el desarrollo de ECDV; la prevención secundaria se refiere al control de la progresión de la ECDV (una vez está presente); y la prevención terciaria “mitiga” las consecuencias de la ECDV avanzada sobre el estado funcional y la calidad de vida (Figura 7).

La adherencia en enfermedades crónicas se sitúa alrededor del 50%. El paciente tiene el deber de, una vez recibe su terapia, consumirla y hacer posible que se ejecute el tratamiento como bien se definió en equipo con su médico tratante.

En el año 2003 la OMS definió el término adherencia como «el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario»1.

Recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados Sanitarios (ISPOR) ha definido cumplimiento terapéutico (sinónimo: adherencia) como el grado en que un paciente actúa de acuerdo con la dosis, la pauta posológica y el plazo prescritos. Sin embargo, los resultados clínicos de un tratamiento se ven afectados no sólo por cómo tomen los pacientes su medicación, sino por cuánto tiempo lo hagan. Por esa razón, en los últimos años se ha comenzado a utilizar el término persistencia para definir el tiempo durante el cual el paciente continúa con el tratamiento, es decir, la cantidad de tiempo que transcurre desde el inicio hasta la interrupción (fig. 1)4.

grafica 1

La falta de tiempo en la comunicación médico-paciente, especialmente en niveles básicos asistenciales, unido a dificultades en la comunicación entre ambos, constituye un motivo para el abandono del régimen terapéutico. En algunos casos, sobre todo en enfermedades crónicas, es necesario monitorizar periódicamente al paciente para garantizar el éxito del tratamiento.  El empoderamiento del paciente en sus diferentes etapas del tratamiento, hacen posible que la recuperación llegue a la vida del mismo.

Técnicas: normalmente dirigidas a simplificar el régimen de prescripción reduciendo el número de dosis diarias con la utilización de formulaciones de liberación controlada o reduciendo el número de fármacos diferentes utilizando, por ejemplo, fármacos en combinación a dosis fijas.

Como paciente pregunte siempre por la mejor forma de ser adherente a su tratamiento, si su terapia es combinada, busque siempre que el medicamento sea entregado de manera completa y no en partes fraccionadas.

De la adecuada toma de su medicamento, depende que su mundo cambie para bien y su recuperación o manejo de la enfermedad, llegue a buen destino.  Y si es una terapia crónica, es entonces necesario entender que así se recuperen los parámetros de salud acordados con su médico, la terapia debe continuar presente en su vida.

Si usted considera que ya se recuperó y “no es necesario tomar más el medicamento” teniendo una enfermedad crónica como Dislipidemia, Diabetes e Hipertensión por ejemplo; siempre consulte a su médico para establecer cualquier cambio, que las decisiones sean tomadas de manera consensuada y siempre pensando en su Estado de Salud.

Inicio breadcum Nota

Nota

Algoritmos 1 metas de c-ldl y c-no hdl segun rcv

Cardiovascular
algoritmo CLDL NO HDL

LAS METAS DE C-LDL Y C-NO HDL

Para lograr el objetivo de prevenir los eventos cardiovasculares en su paciente con hipertensión arterial. Según categoría de riesgo cardiovascular

¡Optimice el tratamiento modificador de lípidos y venza la inercia clínica!

La reducción de C-LDL en pacientes de riesgo alto, muy alto riesgo y extremo, debe ser > al 50%.

Tenga en cuenta el objetivo en concentración y en porcentaje de reducción de C-LDL, para lograr el mayor beneficio en prevención cardiovascular en sus pacientes.

Referencias

Basado en:
1. Vargas-Uricoechea, V., et al. (2020). Recomendaciones del panel de expertos sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en la población adulta. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabo- lismo y Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Inicio breadcum Nota

Nota

Caracterización de la fibrilación auricular (FA)

Cardiovascular

El elemento central de las guías se basa en el modelo de atención ABC (Atrial fibrillation Better Care), que promueve un abordaje holístico en el diagnóstico, la estratificación y el tratamiento de la enfermedad, sin descuidar los valores y objetivos del paciente. A continuación se describen los principales puntos del modelo “CC a ABC” para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular:

Confirmar FA: ECG estándar de 12 derivaciones o la monitorización de ECG que muestre FA durante >30 segundos.

Caracterizar FA (esquema 4S-FA)

Tratar FA: La vía ABC de atención integrada

1. C: Confirmar. Un electrocardiograma o tira de ritmo que evidencie la FA con duración >30 segundos es obligatorio1.

2. C: Caracterizar la enfermedad de manera global. Además de la evaluación electrocardiográfica, se debe estratificar el riesgo del paciente y la gravedad de la enfermedad mediante el esquema 4S:1.

i) Stroke risk (riesgo de ACV por embolismo): se recomienda utilizar la escala CHA2DS2-VASC, excepto en los pacientes con estenosis mitral moderada o severa y en aquellos con FA y prótesis valvular mecánica; en pacientes de alto riesgo, se debe iniciar de inmediato la anticoagulación. La escala de predicción de riesgo de hemorragia HAS-BLED ayuda a identificar factores modificables y no modificables que aumentan el riesgo de sangrado para poder minimizar complicaciones al iniciar terapia anticoagulante. Un puntaje alto de riesgo de sangrado no contraindica el uso de anticoagulantes orales, sin embargo, requiere monitorización más estricta.

ii) Severity symptom (gravedad de los síntomas): se sugiere utilizar la escala funcional EHRA. Es importante considerar que la presencia de síntomas atípicos, como disnea, fatiga o dolor precordial, puede estar relacionada con enfermedades cardíacas aún no identificadas. La caracterización de síntomas iniciales sirve para valorar la mejora posterior al tratamiento para control de ritmo.

iii) Severity of FA burden (gravedad de la fibrilación auricular): se refiere a cuantificar de manera objetiva la carga arrítmica, es decir, el porcentaje del tiempo que el paciente permanece en FA, la duración de los episodios de FA y si existen eventos de terminación espontánea. Dicha medición se realiza mediante hólter, grabadoras implantables y otros dispositivos de estimulación cardíaca como marcapasos y desfibriladores.

Clasificación de FA

iv) Substrate severity (gravedad del sustrato): los métodos de imagen cardiovascular, como el ecocardiograma y la tomografía computarizada, son de utilidad para analizar la anatomía y función de la aurícula izquierda, identificar la presencia de trombos intracavitarios y determinar la velocidad de las venas pulmonares, entre otros. La determinación de la extensión de cicatriz en la aurícula izquierda mediante resonancia magnética es indispensable para estimar las probabilidades de éxito y recurrencia con ablación (aislamiento de venas pulmonares).

Inicio breadcum Nota

Nota

Hipotiroidismo y salud cardiovascular

Cardiovascular Video

Inicio breadcum Nota

Nota

Tratamiento de la Fibrilación Auricular (FA)

Cardiovascular

En cuanto al manejo de la FA, las guías proponen un abordaje integral y un enfoque multidisciplinario centrado en el paciente, en el que se comparta la itoma de decisiones1,4. Para ello, se debe comunicar las ventajas/limitaciones y los beneficios/riesgos asociados con las opciones de tratamiento que se están considerando (recomendación IC). Así mismo, es necesario evaluar y respetar la importancia que el paciente le otorga a la prevención del ACV y al control del ritmo, así como a la carga del tratamiento y al riesgo de muerte,iACV y hemorragia mayor1.

ejemplo de equipo de gestion de fibrilacion auricular

Para el tratamiento es necesario integrar la educación del paciente, las modificaciones en el estilo de vida, la farmacoterapia, el seguimiento multidisciplinario y el tratamiento psicológico e intervencionista1. Garantizar que los pacientes estén debidamente informados sobre las opciones de tratamiento y las posibles consecuencias de la falta de cumplimiento, además de gestionar sus expectativas sobre los objetivos terapéuticos es crucial para promover la adherencia al tratamiento1.

Enfoque abc para el tratamiento1

La implementación del enfoque ABC se diferencia de la atención habitual en la medida que se asocia con:

  • Menor riesgo de muerte por cualquier causa.
  • Disminución de riesgo del compuesto de ACV/hemorragia mayor/muerte cardiovascular y primera hospitalización.
  • Tasas más bajas de eventos cardiovasculares.
  • Menores costos relacionados con la salud.

A: Anticoagulación y prevención de ACV

  • En pacientes de alto riesgo, el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) es preferible en lugar de antagonistas de la vitamina K. La decisión de iniciar anticoagulación oral depende del riesgo de trombosis determinado por la escala CHA2DS2-VASc. Para evaluar el riesgo de sangrado se utiliza el puntaje HASBLED.
  • En pacientes con síndrome coronario agudo en quienes se realizó intervencionismo coronario percutáneo no complicado, se recomienda suspender el ácido acetilsalicílico (ASA) de manera temprana y continuar doble esquema con anticoagulante oral más un inhibidor P2Y12.
  • Los pacientes con FA y estenosis mitral de moderada a grave y válvulas cardíacas protésicas mecánicas requieren anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) y mantener un TTR mayor al 70 %.
  • Para reducir el riesgo de ACV no se recomiendan antiplaquetarios, ya que la evidencia no muestra efecto en la disminución de ACV, IAM o muerte, pero sí un aumento sustancial en el riesgo de hemorragia mayor y hemorragia intracraneal1.
  • Para aquellos pacientes que presentan contraindicación absoluta de anticoagulación debería evaluarse el cierre de orejuela.

‘A: Anticoagulación/evitar ACV La vía ‘FA en 3 pasos’

paiento con fibrilacion auricular elegible para anticoagulación oral

El primer paso en la toma de decisiones (Anticoagulación ‘A’/evitar ACV) es identificar a los pacientes de bajo riesgo que no necesitan tratamiento antitrombótico. El segundo paso es ofrecer prevención de ACV mediante ACOD a aquellos con ≥1 factores de riesgo de ACV no relacionados con el sexo (la fuerza de la evidencia difiere con múltiples ensayos clínicos para pacientes con ≥2 factores de riesgo de ACV y subgrupos de ensayos/datos observacionales sobre pacientes con 1 factor de riesgo de ACV no relacionado con el sexo). El paso 3 es la elección del ACOD según eficacia, seguridad y comodidad o un AVK (con un buen TTR >70 %).

B: Better symptom control (mejor control de síntomas)

  • La indicación primaria para el control del ritmo es
  • mejorar los síntomas y la calidad de vida.
  • La estrategia de control de frecuencia con antiarrítmicos a dosis correctas ayuda a mejorar los síntomas, sin embargo, es necesario monitorizar los efectos secundarios y la posible proarritmia de los diferentes antiarrítmicos.
  • Se recomienda controlar la frecuencia en pacientes sintomáticos con un objetivo de FC <110 latidos por minuto. Las drogas recomendadas como primera línea son los betabloqueantes (BB) en pacientes con función sistólica de ventrículo izquierdo preservada o reducida.
  • Si la mejora sintomática no se logra, se deben adicionar calcioantagonistas en individuos con función preservada o digoxina–amiodarona en aquellos con función sistólica reducida1.
  • Las estrategias de control de ritmo son cardioversión eléctrica y/o aislamiento de venas pulmonares (ablación con radiofrecuencia o crioablación con balón), sobre todo en pacientes inestables. La ablación con catéter ha demostrado ser superior a los antiarrítmicos para prevenir la recurrencia de FA y mejorar los síntomas y la calidad de vida, aunque no tiene impacto significativo en la reducción de mortalidad total1.

C: Comorbilidades

Es importante enfatizar que el control estricto de comorbilidades como diabetes e hipertensión y apnea del sueño es fundamental para mejorar los síntomas y la calidad de vida. La implementación de un estilo de vida saludable con dieta balanceada, actividad física, ausencia de alcohol y tabaco está relacionada con menor tasa de recurrencia posablación y mayor tiempo en ritmo sinusal.

Se recomienda1:

  • Identificar y manejar los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes como parte integral del tratamiento en pacientes con FA.
  • Modificar los hábitos poco saludables y la terapia dirigida de las condiciones intercurrentes para reducir la carga y los síntomas de la FA.
  • Hacer un cribado oportuno de FA en los pacientes hipertensos.
  • Controlar la PA en pacientes con FA e hipertensión para reducir las recurrencias de la FA y el riesgo de ACV y hemorragia.
  • En pacientes obesos con FA, se debe considerar la implementación de estrategias de pérdida de peso junto con el control de otros factores de riesgo para reducir la incidencia, progresión y recurrencia de la FA.

Consideraciones de tratamiento1

Manejo general del ritmo en la FA

  • Para el control de ritmo en pacientes con fracción de eyección (FE) ≥40 %, los BB y el diltiazem el verapamilo son la primera elección; en los pacientes con FE <40 %, BB y/o digoxina.
  • Para cardioversión farmacológica de FA aguda, se recomienda vernakalant IV o flecainida o propafenona; en pacientes con insuficiencia cardíaca o patología cardíaca estructural, amiodarona IV.
  • Para el control del ritmo a largo plazo en todos los pacientes con FA, incluidos aquellos con ICC, se recomienda la amiodarona. Sin embargo, debido a su toxicidad extracardíaca, se deben considerar primero otros antiarrítmicos.
  • Para controlar el ritmo a largo plazo en pacientes con FA con función normal del VI y sin cardiopatía estructural, incluidas hipertrofia ventricular izquierda significativa e isquemia miocárdica, se recomienda flecainida o propafenona.
  • Para controlar el ritmo a largo a plazo en los pacientes con FA tratados con flecainida, se debe considerar el uso concomitante de un fármaco bloqueante del nódulo auriculoventricular si se tolera.
  • En pacientes hemodinámicamente estables se recomienda la cardioversión farmacológica después de evaluar riesgo tromboembólico.
  • La cardioversión eléctrica se recomienda en caso de inestabilidad hemodinámica.
  • La ablación por catéter se recomienda para disfunción de ventrículo izquierdo cuando hay altas probabilidades de cardiomiopatía inducida por taquicardia.
  • El control estricto de factores de riesgo se recomienda como parte de las estrategias de control de ritmo.
  • Recomendar pérdida de peso a los pacientes obesos.
  • En pacientes con FA inicialmente con bajo riesgo de ACV, la primera reevaluación del riesgo de ACV debe realizarse entre 4 y 6 meses después de la evaluación índice.

Prevención de eventos tromboembólicos en FA1

  • En pacientes elegibles para anticoagulación oral, se recomiendan los ACOD (recomendación IA), excepto en aquellos con válvulas cardíacas mecánicas (recomendación IIb) o estenosis mitral de moderada a grave (recomendación III C), en quienes se recomiendan los AVK.
  • Para la prevención tromboembólica en pacientes con puntuación de CHA2DS2-VasC >2 en hombres y >3 en mujeres, se recomienda anticoagulación oral. Así mismo, se debe considerar en CHA2DS2-VasC 1 en hombres y 2 en mujeres.
  • Con antagonistas de la vitamina K, se recomienda mantener un rango internacional normalizado (INR) objetivo de 2,0-3,0 con tiempo en el intervalo terapéutico (TIT) >70 % (recomendación IB).
  • En pacientes que con AVK que tienen un TIT bajo, las opciones recomendadas son cambiar a un ACOD (recomendación I B) o realizar esfuerzos para mejorar el TIT (recomendación IIa B).
  • En pacientes con FA y bajo riesgo inicial de ACV, la primera reevaluación del riesgo debe realizarse entre 4 y 6 meses después de la evaluación índice.
manejo de riesgo en procedimiento


Referencias

1.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.

2. García-Peña AA, Ospina-Buitrago DA, Rico-Mendoza JP, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en Colombia según información del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO). Rev. Colomb. Cardiol. 2022;29(2):170-176.

3. Steinberg JS, O’Connell H, Li S, et al. Thirty-second gold standard definition of atrial fibrillation and its relationship with subsequent arrhythmia patterns: analysis of a large prospective device database. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11(7):e006274.

4. Lane DA, Aguinaga L, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Cardiac tachyarrhythmias and patient values and preferences for their management: the European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace. 2015;17(12):1747-1769.

Inicio breadcum Nota

Nota

Manejo de la fibrilación Auricular en situaciones especiales

Cardiovascular

Pacientes sometidos a cardioversión

La anticoagulación oral con AVK disminuye la incidencia de ACV y tromboembolismo, pero puede ser difícil lograr anticoagulación terapéutica durante un mínimo de 3 semanas antes del procedimiento. Para acortar este tiempo, se introdujo la cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico (ETE). Si no hay trombo auricular, se realiza la cardioversión después de la administración de heparina con anticoagulación oral posterior.

  • Dado que los ACOD actúan rápidamente, la cardioversión se puede programar 3 semanas después de su inicio.
  • En pacientes con trombo auricular, se recomienda la anticoagulación oral durante al menos 3 semanas antes de reevaluar la cardioversión con posible repetición del ETE.
  • Se recomienda enfatizar a los pacientes la importancia de la adherencia al tratamiento (recomendación clase I).
  • En pacientes con duración de la FA >24 horas sometidos a cardioversión, la anticoagulación debe continuarse durante al menos 4 semanas; la decisión sobre la anticoagulación oral a largo plazo está determinada por la presencia de factores de riesgo de ACV (recomendación clase IIa).
  • En pacientes con duración de la FA <24 horas y riesgo de ACV muy bajo, se puede omitir la anticoagulación posterior a la cardioversión (recomendación IIb).

Pacientes sometidos a ablación por catéter1

  • Si bien no hay unanimidad, recientemente se optó por realizar la ablación bajo tratamiento ininterrumpido con anticoagulación oral.
  • En pacientes con FA y factores de riesgo de ACV que no reciben ACOD antes de la ablación, se recomienda iniciar la terapia anticoagulante (recomendación clase I) y, preferiblemente, mantenerla durante al menos 3 semanas antes del procedimiento (recomendación clase I) o, alternativamente, realizar un ETE (recomendación clase IIb).
  • En pacientes que reciben anticoagulación oral previa con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán,
  • apixabán o edoxabán, se recomienda la realización del procedimiento sin su interrupción (clase I, nivel de evidencia A).
  • Después de la ablación, se recomienda continuar con la anticoagulación durante al menos 2 meses.
  • La continuación a largo plazo de la anticoagulación oral se basa en el perfil de riesgo de ACV y no en el aparente éxito o fracaso del procedimiento (recomendación clase I, nivel de evidencia C).

Síndromes coronarios agudos, angioplastia coronaria y síndromes coronarios crónicos1

La terapia dual con anticoagulación oral y un fármaco antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel) se recomienda, independientemente del plan de tratamiento inicial, durante los primeros 12 meses después de la angioplastia coronaria (ATC) por un síndrome coronario agudo (SCA) o 6 meses después de la ATC por un síndrome coronario crónico (SCC). Posteriormente, se aconseja continuar con la monoterapia con anticoagulación oral (independientemente del tipo de stent). En los pacientes tratados con cirugía de revascularización miocárdica, se debe reanudar la anticoagulación oral tan pronto como se controle la hemorragia, posiblemente en combinación con clopidogrel, y se debe evitar la terapia triple. En pacientes con FA y SCA sometidos a ATC sin complicaciones, se recomienda el cese temprano (<1 semana) de aspirina y la continuación de la terapia dual durante un máximo de 12 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si las preocupaciones sobre el riesgo de hemorragia sobrepasan las preocupaciones sobre el riesgo de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent utilizado (recomendación clase I).

Pacientes con fibrilación auricular y ACV isquémico agudo o AIT1

El tratamiento agudo depende del régimen elegido y la intensidad de la anticoagulación. Los individuos que reciben AVK y que tienen un IRN <1,7 son elegibles para la trombólisis de acuerdo con la indicación neurológica.

  • En pacientes que toman ACOD, la trombólisis se suele considerar segura tras una última ingesta del ACOD >48 horas. • Desde la perspectiva cardiológica, la anticoagulación oral debe (re)iniciarse lo antes posible; desde la perspectiva neurológica, dentro de las 2 primeras semanas en la mayoría de los casos.
  • Se recomienda la prevención secundaria a largo plazo con anticoagulación oral si no existe contraindicación, con preferencia por los ACOD sobre los AVK en pacientes elegibles (recomendación I A).
  • No se recomienda la anticoagulación muy temprana (<48 horas) con heparina o AVK (recomendación III B).

Fibrilación auricular y enfermedad renal crónica

En pacientes con enfermedad renal crónica leve a moderada, la seguridad y eficacia de los ACOD frente a la warfarina es similar a la de aquellos sin la enfermedad.

  • Los enfermos con depuración entre 15 y 29 mL/min fueron excluidos de los principales ECA.
  • La evidencia de los beneficios de la anticoagulación oral en pacientes con enfermedad renal terminal con depuración <15 mL/min o en diálisis es incluso más limitada y, hasta cierto punto,controvertida.
  • Los regímenes de dosis reducidas de rivaroxabán, edoxabán y apixabán son opciones factibles en aquellos con depuración de 15 a 30 mL/min.

Fibrilación auricular y trastornos gastrointestinales

En general, el uso de ACOD se asocia con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero el riesgo es similar al de la warfarina en pacientes tratados con apixabán o dabigatrán. Después de corregir el origen de la hemorragia, debe reiniciarse la anticoagulación oral.

  • En su mayoría, los pacientes con insuficiencia hepática fueron excluidos de los ECA, especialmente aquellos con pruebas de coagulación anormales.
  • Los ACOD están contraindicados en individuos con puntaje Child-Turcotte-Pugh C y no se recomienda rivaroxabán para pacientes en la categoría Child-Turcotte-Pugh B o C.

Adultos mayores y frágiles con fibrilación auricular

Los adultos mayores tienen menos probabilidad de recibir anticoagulación oral a pesar de que la evidencia respalde su uso. Esto se explica debido a que la fragilidad, las comorbilidades y el aumento del riesgo de caídas no superan los beneficios del tratamiento. Los ACOD parecen tener mejor perfil de riesgo-beneficio en comparación con la warfarina.

Diferencias relacionadas con el sexo en la fibrilación auricular

La anticoagulación con warfarina puede ser menos eficaz en las mujeres, que a su vez tienen mayor riesgo residual de ACV, incluso con AVK bien controlados. La eficacia y seguridad de los ACOD en los ECA fueron similares en ambos sexos, aunque cabe señalar que las mujeres estaban infrarrepresentadas.

Referencias

  1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.