Manejo de la fibrilación Auricular en situaciones especiales

Pacientes sometidos a cardioversión

La anticoagulación oral con AVK disminuye la incidencia de ACV y tromboembolismo, pero puede ser difícil lograr anticoagulación terapéutica durante un mínimo de 3 semanas antes del procedimiento. Para acortar este tiempo, se introdujo la cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico (ETE). Si no hay trombo auricular, se realiza la cardioversión después de la administración de heparina con anticoagulación oral posterior.

• Dado que los ACOD actúan rápidamente, la cardioversión se puede programar 3 semanas después de su inicio.
• En pacientes con trombo auricular, se recomienda la anticoagulación oral durante al menos 3 semanas antes de reevaluar la cardioversión con posible repetición del ETE.
• Se recomienda enfatizar a los pacientes la importancia de la adherencia al tratamiento (recomendación clase I).
• En pacientes con duración de la FA >24 horas sometidos a cardioversión, la anticoagulación debe continuarse durante al menos 4 semanas; la decisión sobre la anticoagulación oral a largo plazo está determinada por la presencia de factores de riesgo de ACV (recomendación clase IIa).
• En pacientes con duración de la FA <24 horas y riesgo de ACV muy bajo, se puede omitir la anticoagulación posterior a la cardioversión (recomendación IIb).

Pacientes sometidos a ablación por catéter¹

• Si bien no hay unanimidad, recientemente se optó por realizar la ablación bajo tratamiento ininterrumpido con anticoagulación oral.
• En pacientes con FA y factores de riesgo de ACV que no reciben ACOD antes de la ablación, se recomienda iniciar la terapia anticoagulante (recomendación clase I) y, preferiblemente, mantenerla durante al menos 3 semanas antes del procedimiento (recomendación clase I) o, alternativamente, realizar un ETE (recomendación clase IIb).
• En pacientes que reciben anticoagulación oral previa con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán,
• apixabán o edoxabán, se recomienda la realización del procedimiento sin su interrupción (clase I, nivel de evidencia A).
• Después de la ablación, se recomienda continuar con la anticoagulación durante al menos 2 meses.
• La continuación a largo plazo de la anticoagulación oral se basa en el perfil de riesgo de ACV y no en el aparente éxito o fracaso del procedimiento (recomendación clase I, nivel de evidencia C).

Síndromes coronarios agudos, angioplastia coronaria y síndromes coronarios crónicos¹

La terapia dual con anticoagulación oral y un fármaco antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel) se recomienda, independientemente del plan de tratamiento inicial, durante los primeros 12 meses después de la angioplastia coronaria (ATC) por un síndrome coronario agudo (SCA) o 6 meses después de la ATC por un síndrome coronario crónico (SCC). Posteriormente, se aconseja continuar con la monoterapia con anticoagulación oral (independientemente del tipo de stent). En los pacientes tratados con cirugía de revascularización miocárdica, se debe reanudar la anticoagulación oral tan pronto como se controle la hemorragia, posiblemente en combinación con clopidogrel, y se debe evitar la terapia triple. En pacientes con FA y SCA sometidos a ATC sin complicaciones, se recomienda el cese temprano (<1 semana) de aspirina y la continuación de la terapia dual durante un máximo de 12 meses si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si las preocupaciones sobre el riesgo de hemorragia sobrepasan las preocupaciones sobre el riesgo de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent utilizado (recomendación clase I).

Pacientes con fibrilación auricular y ACV isquémico agudo o AIT¹

El tratamiento agudo depende del régimen elegido y la intensidad de la anticoagulación. Los individuos que reciben AVK y que tienen un IRN <1,7 son elegibles para la trombólisis de acuerdo con la indicación neurológica.

• En pacientes que toman ACOD, la trombólisis se suele considerar segura tras una última ingesta del ACOD >48 horas. • Desde la perspectiva cardiológica, la anticoagulación oral debe (re)iniciarse lo antes posible; desde la perspectiva neurológica, dentro de las 2 primeras semanas en la mayoría de los casos.
• Se recomienda la prevención secundaria a largo plazo con anticoagulación oral si no existe contraindicación, con preferencia por los ACOD sobre los AVK en pacientes elegibles (recomendación I A).
• No se recomienda la anticoagulación muy temprana (<48 horas) con heparina o AVK (recomendación III B).

Fibrilación auricular y enfermedad renal crónica

En pacientes con enfermedad renal crónica leve a moderada, la seguridad y eficacia de los ACOD frente a la warfarina es similar a la de aquellos sin la enfermedad.

• Los enfermos con depuración entre 15 y 29 mL/min fueron excluidos de los principales ECA.
• La evidencia de los beneficios de la anticoagulación oral en pacientes con enfermedad renal terminal con depuración <15 mL/min o en diálisis es incluso más limitada y, hasta cierto punto,controvertida.
• Los regímenes de dosis reducidas de rivaroxabán, edoxabán y apixabán son opciones factibles en aquellos con depuración de 15 a 30 mL/min.

Fibrilación auricular y trastornos gastrointestinales

En general, el uso de ACOD se asocia con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero el riesgo es similar al de la warfarina en pacientes tratados con apixabán o dabigatrán. Después de corregir el origen de la hemorragia, debe reiniciarse la anticoagulación oral.

• En su mayoría, los pacientes con insuficiencia hepática fueron excluidos de los ECA, especialmente aquellos con pruebas de coagulación anormales.
• Los ACOD están contraindicados en individuos con puntaje Child-Turcotte-Pugh C y no se recomienda rivaroxabán para pacientes en la categoría Child-Turcotte-Pugh B o C.

Adultos mayores y frágiles con fibrilación auricular

Los adultos mayores tienen menos probabilidad de recibir anticoagulación oral a pesar de que la evidencia respalde su uso. Esto se explica debido a que la fragilidad, las comorbilidades y el aumento del riesgo de caídas no superan los beneficios del tratamiento. Los ACOD parecen tener mejor perfil de riesgo-beneficio en comparación con la warfarina.

Diferencias relacionadas con el sexo en la fibrilación auricular

La anticoagulación con warfarina puede ser menos eficaz en las mujeres, que a su vez tienen mayor riesgo residual de ACV, incluso con AVK bien controlados. La eficacia y seguridad de los ACOD en los ECA fueron similares en ambos sexos, aunque cabe señalar que las mujeres estaban infrarrepresentadas.